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Krankheitskostenversicherung – Zur Leistungspflicht des Versicherers bei Komplikationen infolge einer Schönheitsoperation

1 Juni 2016

In seinem Urteil vom 15.02.2016 (Az. IV ZR 353/14; VersR 2016, 720) befasste der BGH sich mit der Frage, inwiefern eine Krankheitskostenversicherung die Erstattung derjenigen Heilbehandlungskosten umfasst, die nach einer zunächst erfolgreichen Schönheitsoperation infolge von späteren Komplikationen entstehen.

Konkret ging es um eine im Jahre 2004 aus kosmetischen Gründen und ohne medizinische Indikation durchgeführte Brustvergrößerung mittels Einsetzung von Implantaten. Im Vorfeld des Eingriffs wurde die Patientin über die damit verbundenen Risiken aufgeklärt, wozu unter anderem eine mögliche Kapselfibrose und eine unerwünschte Formveränderung gehören. Da die beiden zuletzt genannten Risiken sich bei der Patientin Ende 2011 tatsächlich verwirklichten, wurde im Rahmen eines weiteren operativen Eingriffs am 19.01.2012 ein Implantatwechsel durchgeführt. Für den Implantatwechsel stellte das ausführende Klinikum der Patientin 4.629,61 Euro in Rechnung.

Obwohl die Patientin in der von ihrem Ehemann seit Ende 2005/Anfang 2006 gehaltenen privaten Krankheitskostenversicherung mitversichert war, verweigerte die Versicherung eine Kostenerstattung unter Verweis auf die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94). Die MB/KK 94 lauten auszugsweise:

„§ 1

(…)

Teil I

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,

(…)

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

(…)

§ 5
Einschränkung der Leistungspflicht

Teil I

(1) Keine Leistungspflicht besteht

(…)

b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen (…)“

Die Versicherung sah den Leistungsausschluss-Tatbestand des § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 verwirklicht. Denn die Patientin habe durch die Einwilligung zu der Operation im Jahre 2004 die späteren Komplikationen bedingt vorsätzlich verursacht. Dementsprechend sei kein Kostenerstattungsanspruch in Bezug auf die Beseitigung dieser Komplikationen gegeben.

Der BGH folgte dieser Argumentation nicht und verwies den Rechtsstreit unter Aufhebung des Berufungsurteils an das Berufungsgericht zur weiteren Prüfung zurück. Die bisherigen Feststellungen zum Sachverhalt seien jedenfalls nicht geeignet, um eine Leistungsfreiheit der Versicherung nach § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 bzw. nach § 201 VVG zu rechtfertigen.

Zur Begründung stützte der BGH sich zum einen darauf, dass eine rein aus kosmetischen Gründen durchgeführte operative Brustvergrößerung mit Implantaten für sich genommen noch nicht zu einer bedingungsgemäßen Krankheit i.S.d. § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 bzw. nach § 201 VVG führe. Denn eine lege artis von einem Arzt durchgeführte und normal und komplikationsfrei verlaufende Operation begründe keinen medizinisch regelwidrigen Körperzustand. Im Normalfall entstehe durch die Operation nämlich weder eine Störung körperlicher oder geistiger Funktionen noch ein weitergehender Behandlungsbedarf. Darauf, dass eine derartige Operation wegen der Einbringung der Implantate einen biologisch anormalen Körperzustand bewirke, komme es hingegen nicht an. Entscheidend sei vielmehr, dass der Patient bei objektiver Betrachtung sich nicht willentlich in die Situation eines Kranken begebe (allgemein dazu Looschelders/Pohlmann/Reinhard, VVG, 2. Aufl., 2011, § 192 Rn. 8 m.w.N.; zur gesetzlichen Krankenversicherung BSG NJW 1986, 1572, 1573).

Dementsprechend können allenfalls die Ende 2011 eingetretenen Komplikationen eine bedingungsgemäße Krankheit darstellen, so dass die Frage nach der vorsätzlichen Herbeiführung sich auch nur in Bezug auf diese Komplikationen stelle. Insoweit betont der BGH, dass Patienten bei der Erteilung der Einwilligung zu einem ärztlichen Eingriff sich im Regelfall nicht mit den möglichen Komplikationen abfinden, weshalb nach allgemeiner Lebenserfahrung gerade keine billigende Inkaufnahme und damit auch kein bedingt vorsätzliches Handeln vorliege. Da die Patienten regelmäßig auf einen erfolgreichen und komplikationsfreien Operationsverlauf vertrauen, sei – vorbehaltlich anderweitiger Anhaltspunkte – vielmehr allenfalls bewusste Fahrlässigkeit bezüglich der Komplikationen gegeben.

Insgesamt verdeutlicht die Entscheidung die erhebliche Tragweite, die der Definition des Krankheitsbegriffs zukommt. Da der Vorsatz nach § 201 VVG sich lediglich auf die Krankheit und jedenfalls im Grundsatz nicht auf die dadurch bedingten Folgen erstrecken muss (vgl. Looschelders/Pohlmann/Reinhard, VVG, 2. Aufl., 2011, § 201 Rn. 8 m.w.N.), wären bei Annahme einer bereits durch die erste Operation eingetretenen Krankheit gegebenenfalls auch die Kosten der zweiten Operation nicht zu erstatten. Wegen der Verneinung eines derart frühen Krankheitseintritts in dem entschiedenen Fall war die Leistungsfreiheit nach § 201 VVG hingegen notwendig an das Vorliegen eines auf die späteren Komplikationen bezogenen Vorsatzes geknüpft. Nach den überzeugenden Ausführungen des BGH war ein derartiger Vorsatz jedoch nicht gegeben, so dass im Ergebnis auch keine Leistungsfreiheit bestand.

 

Dr. Boris Derkum