Krankheitskostenversicherung – Zur Leistungspflicht des Versicherers bei Komplikationen infolge einer Schönheitsoperation

1 Juni 2016 von ivr 1 Kommentar »

In seinem Urteil vom 15.02.2016 (Az. IV ZR 353/14; VersR 2016, 720) befasste der BGH sich mit der Frage, inwiefern eine Krankheitskostenversicherung die Erstattung derjenigen Heilbehandlungskosten umfasst, die nach einer zunächst erfolgreichen Schönheitsoperation infolge von späteren Komplikationen entstehen.

Konkret ging es um eine im Jahre 2004 aus kosmetischen Gründen und ohne medizinische Indikation durchgeführte Brustvergrößerung mittels Einsetzung von Implantaten. Im Vorfeld des Eingriffs wurde die Patientin über die damit verbundenen Risiken aufgeklärt, wozu unter anderem eine mögliche Kapselfibrose und eine unerwünschte Formveränderung gehören. Da die beiden zuletzt genannten Risiken sich bei der Patientin Ende 2011 tatsächlich verwirklichten, wurde im Rahmen eines weiteren operativen Eingriffs am 19.01.2012 ein Implantatwechsel durchgeführt. Für den Implantatwechsel stellte das ausführende Klinikum der Patientin 4.629,61 Euro in Rechnung.

Obwohl die Patientin in der von ihrem Ehemann seit Ende 2005/Anfang 2006 gehaltenen privaten Krankheitskostenversicherung mitversichert war, verweigerte die Versicherung eine Kostenerstattung unter Verweis auf die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94). Die MB/KK 94 lauten auszugsweise:

„§ 1

(…)

Teil I

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,

(…)

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

(…)

§ 5
Einschränkung der Leistungspflicht

Teil I

(1) Keine Leistungspflicht besteht

(…)

b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen (…)“

Die Versicherung sah den Leistungsausschluss-Tatbestand des § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 verwirklicht. Denn die Patientin habe durch die Einwilligung zu der Operation im Jahre 2004 die späteren Komplikationen bedingt vorsätzlich verursacht. Dementsprechend sei kein Kostenerstattungsanspruch in Bezug auf die Beseitigung dieser Komplikationen gegeben.

Der BGH folgte dieser Argumentation nicht und verwies den Rechtsstreit unter Aufhebung des Berufungsurteils an das Berufungsgericht zur weiteren Prüfung zurück. Die bisherigen Feststellungen zum Sachverhalt seien jedenfalls nicht geeignet, um eine Leistungsfreiheit der Versicherung nach § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 bzw. nach § 201 VVG zu rechtfertigen.

Zur Begründung stützte der BGH sich zum einen darauf, dass eine rein aus kosmetischen Gründen durchgeführte operative Brustvergrößerung mit Implantaten für sich genommen noch nicht zu einer bedingungsgemäßen Krankheit i.S.d. § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 bzw. nach § 201 VVG führe. Denn eine lege artis von einem Arzt durchgeführte und normal und komplikationsfrei verlaufende Operation begründe keinen medizinisch regelwidrigen Körperzustand. Im Normalfall entstehe durch die Operation nämlich weder eine Störung körperlicher oder geistiger Funktionen noch ein weitergehender Behandlungsbedarf. Darauf, dass eine derartige Operation wegen der Einbringung der Implantate einen biologisch anormalen Körperzustand bewirke, komme es hingegen nicht an. Entscheidend sei vielmehr, dass der Patient bei objektiver Betrachtung sich nicht willentlich in die Situation eines Kranken begebe (allgemein dazu Looschelders/Pohlmann/Reinhard, VVG, 2. Aufl., 2011, § 192 Rn. 8 m.w.N.; zur gesetzlichen Krankenversicherung BSG NJW 1986, 1572, 1573).

Dementsprechend können allenfalls die Ende 2011 eingetretenen Komplikationen eine bedingungsgemäße Krankheit darstellen, so dass die Frage nach der vorsätzlichen Herbeiführung sich auch nur in Bezug auf diese Komplikationen stelle. Insoweit betont der BGH, dass Patienten bei der Erteilung der Einwilligung zu einem ärztlichen Eingriff sich im Regelfall nicht mit den möglichen Komplikationen abfinden, weshalb nach allgemeiner Lebenserfahrung gerade keine billigende Inkaufnahme und damit auch kein bedingt vorsätzliches Handeln vorliege. Da die Patienten regelmäßig auf einen erfolgreichen und komplikationsfreien Operationsverlauf vertrauen, sei – vorbehaltlich anderweitiger Anhaltspunkte – vielmehr allenfalls bewusste Fahrlässigkeit bezüglich der Komplikationen gegeben.

Insgesamt verdeutlicht die Entscheidung die erhebliche Tragweite, die der Definition des Krankheitsbegriffs zukommt. Da der Vorsatz nach § 201 VVG sich lediglich auf die Krankheit und jedenfalls im Grundsatz nicht auf die dadurch bedingten Folgen erstrecken muss (vgl. Looschelders/Pohlmann/Reinhard, VVG, 2. Aufl., 2011, § 201 Rn. 8 m.w.N.), wären bei Annahme einer bereits durch die erste Operation eingetretenen Krankheit gegebenenfalls auch die Kosten der zweiten Operation nicht zu erstatten. Wegen der Verneinung eines derart frühen Krankheitseintritts in dem entschiedenen Fall war die Leistungsfreiheit nach § 201 VVG hingegen notwendig an das Vorliegen eines auf die späteren Komplikationen bezogenen Vorsatzes geknüpft. Nach den überzeugenden Ausführungen des BGH war ein derartiger Vorsatz jedoch nicht gegeben, so dass im Ergebnis auch keine Leistungsfreiheit bestand.

 

Dr. Boris Derkum

Persönlichkeitsrechtsverletzung durch Werbezusätze in automatisch generierten E-Mails

24 März 2016 von ivr Keine Kommentare »

In seinem Urteil vom 15.12.2015 (Az. VI ZR 134/15; NJW 2016, 870) befasste der BGH sich mit der Frage, inwiefern automatisch generierte E-Mails mit Werbezusätzen einen rechtswidrigen Eingriff in das Allgemeine Persönlichkeitsrecht des Empfängers darstellen können.

Geklagt hatte ein Verbraucher, der mit E-Mail vom 10.12.2013 bei der beklagten Versicherung eine Kündigungsbestätigung anforderte. Als Antwort erhielt der Kläger zunächst eine E-Mail mit dem folgenden Inhalt:

„Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihre Nachricht. Wir bestätigen Ihnen hiermit den Eingang Ihres Mails. Sie erhalten baldmöglichst eine Antwort.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre S. Versicherung

Übrigens: Unwetterwarnungen per SMS kostenlos auf Ihr Handy. Ein exklusiver Service nur für S. Kunden. Infos und Anmeldung unter (…)

Neu für iPhone Nutzer: Die App S. Haus & Wetter, inkl. Push Benachrichtigungen für Unwetter und vielen nützlichen Features rund um Wetter und Wohnen: (…)

***Diese E-Mail wird automatisch vom System generiert. Bitte antworten Sie nicht darauf.***“

Daraufhin erklärte der Kläger mit E-Mail vom 11.12.2013 gegenüber der Beklagten, dass er mit der in der automatischen Bestätigungsmail vom 10.12.2013 enthaltenen Werbung nicht einverstanden sei, woraufhin er eine weitere Bestätigungsmail mit dem vorgenannten Inhalt erhielt. Der Vorgang wiederholte sich schließlich, als der Kläger mit E-Mail vom 19.12.2013 an die Beklagte eine Sachstandsanfrage sendete.

Mit seiner Klage begehrte der Kläger u.a. die Verurteilung der Beklagten dazu, weitere Kontaktaufnahmen mit ihm zum Zwecke der Werbung in der beschriebenen Art zu unterlassen. Der BGH sah einen entsprechenden Unterlassungsanspruch nach §§ 1004 Abs. 1, 823 Abs. 1 BGB gegeben. Die „Verwendung von elektronischer Post für die Zwecke der Werbung gegen den eindeutig erklärten Willen des Klägers“ stelle einen Eingriff in sein nach Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG geschütztes Allgemeines Persönlichkeitsrecht in der Ausprägung des Rechts auf Privatsphäre dar. Die Erklärung des Klägers vom 11.12.2013, keine Werbung per E-Mail erhalten zu wollen, sei dabei mit einem am Briefkasten gegen den Einwurf von Werbematerial angebrachten Aufkleber vergleichbar (zur Persönlichkeitsrechtsverletzung durch den Einwurf von Werbematerial in den Briefkasten BGHZ 106, 229 = NJW 1989, 902, 903). Damit sei jedenfalls mit der Zusendung der dritten Bestätigungsmail am 19.12.2013 ein Eingriff in das Allgemeine Persönlichkeitsrecht des Klägers erfolgt. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass die Bestätigungsmail automatisch generiert wurde und neben der Werbung auch die nicht zu beanstandende Eingangsbestätigung enthielt.

Der Eingriff in das Allgemeine Persönlichkeitsrecht war nach Auffassung des BGH auch rechtswidrig. Insoweit stellte der BGH vor allem darauf ab, dass der Kläger die Zusendung von Werbung „ausdrücklich abgelehnt“ hatte und sich ansonsten „praktisch nicht zur Wehr setzen“ konnte (zu dieser Argumentation bereits BGHZ 106, 229 = NJW 1989, 902, 903; BGH VersR 2014, 1462 Rn. 21). Daher müsse das Werbeinteresse der Beklagten hinter das Allgemeine Persönlichkeitsrecht des Klägers treten, wenngleich letzteres in dem konkreten Fall „nur vergleichsweise geringfügig“ beeinträchtigt sei. Dies gelte umso mehr, da anderenfalls – angesichts der billigen, schnellen und durch die Möglichkeit der Automatisierung arbeitssparenden Versendungsmöglichkeit von E-Mails mit Werbezusätzen – „mit einem Umsichgreifen dieser Werbeart zu rechnen“ sei (zu diesem Argument bereits BGH NJW 2004, 1655, 1656 f.; 2009, 2958 Rn. 12).

Mit dieser Entscheidung führt der BGH seine bisherige, restriktive Rechtsprechung zur Zulässigkeit des Einsatzes der elektronischen Post zu Werbezwecken konsequent fort (vgl. insb. BGH NJW 2004,1655, 1656 f.; 2009, 2958 Rn. 12; VersR 2014, 1462 Rn. 21). Der Vergleich mit dem klassischen Briefkasten und der sodann für den missbrauchsanfälligeren elektronischen Bereich gezogene erst recht-Schluss sind überzeugend.

Zugleich hinterlässt die Entscheidung aber auch offene Fragen. Insbesondere lässt der BGH ausdrücklich dahinstehen, ob die Zusendung von Werbung per E-Mail – entsprechend den bisher vom BGH vertretenen Grundsätzen (vgl. BGH NJW 2011, 1005 Rn. 8) – nur dann in das Allgemeine Persönlichkeitsrecht eingreift, wenn der Empfänger die Zusendung im Vorfeld eindeutig abgelehnt hat und die Zusendung sich daher als eine ausdrücklich unerwünschte Kontaktaufnahme darstellt (in diesem Sinne zum Einwurf von Werbematerial in den Briefkasten BGHZ 106, 229 = NJW 1989, 902, 903). Zweifel daran ergeben sich daraus, dass § 7 Abs. 2 Nr. 3 UWG und Art. 13 Abs. 1 der Datenschutzrichtlinie (RL 2002/58/EG) die Verwendung der elektronischen Post zu Werbezwecken geradezu umgekehrt nur (bzw. erst) bei vorheriger Einwilligung des Adressaten bzw. der Teilnehmer oder Nutzer gestatten.

Die in der Literatur ausgesprochene Empfehlung, möglichst frühzeitig eine Einwilligung des jeweiligen E-Mail-Empfängers einzuholen (vgl. Schonhofen, GRUR-Prax 2016, 104; Betten, jurisPR-WettbR 3/2016 Anm. 4), bildet vor diesem Hintergrund den sichersten Weg zur Vermeidung etwaiger Unterlassungs- bzw. Schadensersatzansprüche sowie wettbewerbsrechtlicher Abmahnungen (dazu Betten, jurisPR-WettbR 3/2016 Anm. 4). Da manch ein Versicherungsnehmer sich jedoch gerade durch die Nachfrage des Versicherers dazu veranlasst sehen könnte, die Zusendung von Werbung ausdrücklich zu untersagen, ist dieser Weg unter Umständen mit einer gewissen Einschränkung der Werbung verbunden.

Dr. Boris Derkum

Prämienanpassung nach § 203 Abs. 2 VVG – Zum Schutz des Geheimhaltungsinteresses des Versicherers im gerichtlichen Verfahren

1 März 2016 von ivr Keine Kommentare »

In seinem Urteil vom 09.12.2015 (Az. IV ZR 272/15; VersR 2016, 177) befasste der BGH sich mit der Frage, inwieweit das Geheimhaltungsinteresse des Versicherers in einer vor Gericht ausgetragenen versicherungsrechtlichen Streitigkeit Berücksichtigung findet.

Im Einzelnen ging es um eine Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung gem. § 203 Abs. 2 VVG. Nachdem der Versicherer die Prämie um ca. 130,00 Euro erhöht hatte, wehrte der Versicherungsnehmer sich gegen die Erhöhung und erhob Klage, um die Rechtmäßigkeit der Erhöhung überprüfen zu lassen.

Die gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Prämienanpassung nach § 203 Abs. 2 VVG erfordert regelmäßig die Einholung eines Sachverständigengutachtens, das sich mit den vom Krankenversicherer zugrunde gelegten Berechnungsgrundlagen auseinandersetzt (vgl. Reinhard, in: Looschelders/Pohlmann, VVG, 2. Aufl. 2011, § 203 Rn. 16). Diese Berechnungsgrundlagen erlaubten in den vorliegend entschiedenen Fall Rückschlüsse auf die Unternehmenspolitik des Krankenversicherers und waren daher als Geschäfts- und Betriebsgeheimnisse in besonderem Maße geschützt. Den Kern des entschiedenen Falles bildete dementsprechend die Frage, wie das Geheimhaltungsinteresse des Krankenversicherers einerseits und das Interesse des Versicherungsnehmers an der gerichtlichen Überprüfung der Rechtmäßigkeit einer Prämienanpassung andererseits miteinander in Einklang gebracht werden können.

Das zunächst mit dem Fall befasste Amtsgericht löste die beschriebene Interessenkollision offenbar dahingehend auf, dass der Versicherungsnehmer keine Einsicht in die maßgeblichen Geschäftsunterlagen des Krankenversicherers nehmen durfte. Das auf diesen Geschäftsunterlagen basierende – wohl von Seiten des Krankenversicherers beigebrachte – Sachverständigengutachten ließ das Amtsgericht aufgrund eines von ihm angenommenen Beweisverwertungsverbots unberücksichtigt. Dies hatte wiederum zur Folge, dass der in Bezug auf die Berechtigung der Prämienanpassung darlegungs- und beweisbelastete Krankenversicherer (vgl. Reinhard, in: Looschelders/Pohlmann, VVG, 2. Aufl. 2011, § 203 Rn. 16) in der ersten Instanz unterlag.

Dem ist der BGH nicht gefolgt. Stattdessen hielt er an dem bereits in anderen Zusammenhängen befürworteten (BVerfG VersR 2000, 214, 216; BGHZ 183, 153 Rn. 23; BGH NJW 2009, 2894 Rn. 31) Ansatz fest, den beschriebenen Interessenkonflikt möglichst durch die Einführung der Berechnungsgrundlagen in den Prozess unter Ausschluss der Öffentlichkeit und der Verpflichtung der Beteiligten zur Verschwiegenheit nach §§ 172 Nr. 2, 174 Abs. 3 S. 1 GVG aufzulösen.

Eine solche Vorgehensweise begründe weder eine Verletzung des rechtlichen Gehörs des Versicherungsnehmers aus Art. 103 Abs. 1 GG noch verstoße sie gegen das in Art. 6 EMRK verankerte Gebot des fair trial. Ebenso wenig seien das nach § 299 Abs. 1 ZPO bestehende Recht der Parteien auf Akteneinsicht oder der Grundsatz der Parteiöffentlichkeit nach § 357 Abs. 1 ZPO verletzt.

Denn zum einen seien die Berechnungsgrundlagen für das Gericht und den am Prozess beteiligten Versicherungsnehmer einsehbar und erörterbar, so dass es gerade zu keinem mit dem Zivilprozessrecht unvereinbaren „Geheimprozess“ komme. Zum anderen werde dem Geheimhaltungsinteresse des Krankenversicherers hinreichend Rechnung getragen. Insbesondere biete die Anwendung der §§ 172 Nr. 2, 174 Abs. 3 S. 1 GVG dem Krankenversicherer eine bessere Möglichkeit, seine Rechte prozessual durchzusetzen, ohne die eigenen Betriebsgeheimnisse in einem über das zur prozessualen Durchsetzung unbedingt notwendige Maß preiszugeben.

Insgesamt illustriert die Entscheidung des BGH die im Versicherungsrecht auch in anderen Zusammenhängen auftretende Problematik, dass die gerichtliche Prüfung von versicherungsrechtlichen Zahlungs- bzw. Erstattungsansprüchen bisweilen das schutzwürdige Geheimhaltungsinteresse des Versicherers berührt. Mit einer ähnlichen Problematik hat der BGH sich in seinem aktuellen Urteil zum Auskunftsanspruch des Versicherungsnehmers gegen den Lebensversicherer (BeckRS 2015, 20552) beschäftigt. Die hiesige Entscheidung ist in normativer wie dogmatischer Hinsicht sorgfältig begründet. Sie enthält einen jedenfalls für die gerichtliche Überprüfung der Prämienanpassung gem. § 203 Abs. 2 VVG angemessenen Kompromiss.

 

Dr. Boris Derkum

Lebensversicherung – Zum Auskunftsanspruch des Versicherungsnehmers

2 Februar 2016 von ivr Keine Kommentare »

In seinem Urteil vom 2. Dezember 2015 (BeckRS 2015, 20552) hat der BGH sich zu der noch nicht abschließend geklärten Frage geäußert, inwieweit der Versicherungsnehmer einer Lebensversicherung zur Geltendmachung seiner vertraglichen Ansprüche einen Auskunftsanspruch haben kann (zu dieser Problematik Langheid, in: Bach/Langheid, VVG, 4. Auflage, 2014, § 153 Rn. 56 f. m.w.N.).

Der Kläger war als Versicherungsnehmer mit der Beklagten durch einen kapitalbildenden Lebensversicherungsvertrag verbunden. Nach Ende des Vertrages ermittelte die Beklagte unter anderem Schlusszahlungen aus Bewertungsreserven in Höhe von 6.547,00 Euro. Da der Kläger Zweifel an der Richtigkeit des ermittelten Betrages hatte, forderte er die Beklagte auf, ihm den zur Ermittlung dieses Betrages verwendeten Rechenweg darzulegen. Nachdem die Beklagte dem Kläger lediglich die allgemeinen Grundsätze zur Berechnung der Bewertungsreserven erläutert hatte, erhob der Kläger eine Stufenklage, mit der er auf der ersten Stufe Auskunft über die mathematische Berechnung des auf seinen Vertrag entfallenden Betrages und auf der dritten Stufe die Zahlung des sich aus der Auskunft ergebenden Betrages begehrte.

Ob der vom Kläger geltend gemachte Auskunftsanspruch tatsächlich besteht, hat der BGH nicht abschließend entschieden. Allerdings hält der BGH einen solchen Auskunftsanspruch auch nicht per se für ausgeschlossen. Zur Begründung führt der BGH aus, dass dem Versicherungsnehmer nach § 153 Abs. 1, Abs. 3 VVG ein vom Versicherer zu ermittelnder Überschussbeteiligungsanspruch zustehen könne. Erachte der Versicherungsnehmer die ihm bei Vertragsende ausgezahlte Bewertungsreserve für zu gering, sei er jedoch insoweit darlegungs- und beweisbelastet. Um dieser Darlegungs- und Beweislast nachkommen zu können, sei der Versicherungsnehmer wiederum unter Umständen berechtigt, nach § 242 BGB von dem Versicherer Auskunft zu verlangen.

Allerdings sei der Auskunftsanspruch des Versicherungsnehmers in mehrfacher Hinsicht begrenzt. So bestehe angesichts des schutzwürdigen Geheimhaltungsinteresses des Versicherers grundsätzlich kein Anspruch auf Vorlage oder Einsicht der fiktiven versicherungstechnischen Bilanzen oder anderer Geschäftsunterlagen. Zu berücksichtigen sei ferner, dass die nach § 242 BGB begründete Auskunftspflicht des Versicherers im Ergebnis nicht auf eine von ihm nicht geschuldete Rechnungslegung nach § 259 Abs. 1 BGB hinauslaufen dürfe. Darüber hinaus sei ein Auskunftsanspruch zu verneinen, wenn der mit Hilfe der Auskunft durchzusetzende Zahlungsanspruch, ersichtlich von vorneherein nicht bestehe.

Diese – insbesondere im Zusammenhang mit der Berechnung des Rückkaufwerts – vom BGH aufgestellten Beschränkungen seien indes in Bezug auf die vom Kläger begehrte Auskunft nicht zwingend einschlägig. So sei etwa nicht mit hinreichender Sicherheit auszuschließen, dass dem Kläger tatsächlich noch ein weiterer Zahlungsanspruch gegen die Beklagte in Höhe von mehreren Tausend Euro zustehe. Auch sei der Kläger nicht ohne Weiteres in der Lage, die Höhe seines Überschussbeteiligungsanspruches mit Hilfe des Mustergeschäftsplans gemäß dem Rundschreiben der BaFin 10/2008 (VA) zu berechnen. Denn das im Mustergeschäftsplan enthaltene und von zahlreichen Parametern geprägte Berechnungssystem sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer zu komplex. Insbesondere sei der Versicherungsnehmer mangels Kenntnis der für seinen Vertrag maßgeblichen Paramater zur selbstständigen Berechnung der Bewertungsreserve nicht in der Lage.

Insgesamt bringt die Entscheidung eine Stärkung des Informationsinteresses des Versicherungsnehmers mit sich. So kann dem Informationsinteresse nach Auffassung des BGH durchaus Vorrang vor dem Geheimhaltungsinteresse des Lebensversicherers gebühren. Allerdings hat der BGH nur wenige Ausführungen zur konkreten Reichweite des Auskunftsanspruchs getroffen und den Fall zur erneuten Prüfung an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Es bleibt abzuwarten, ob die künftige – auch instanzgerichtliche – Rechtsprechung insoweit mehr Rechtssicherheit schaffen wird.

 

Dr. Boris Derkum

Unfallversicherung – Zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität

9 Januar 2016 von ivr Keine Kommentare »

In seinem Urteil vom 18. November 2015 (Az. IV ZR 124/15) hat der BGH sich mit der Frage beschäftigt, welcher Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität bei der Unfallversicherung maßgeblich ist.

In dem entschiedenen Fall waren die Klägerin und die Beklagte durch einen nach den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 2003) abgeschlossenen privaten Unfallversicherungsvertrag verbunden. Dieser enthielt unter anderem folgende Regelungen:

„2.1.1    Voraussetzungen der Leistung:

2.1.1.1  Die versicherte Person ist durch den Unfall auf Dauer in ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt (Invalidität).

Die Invalidität ist

  • innerhalb von 18 Monaten nach dem Unfall eingetreten und
  • innerhalb von 21 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und von Ihnen bei uns geltend gemacht worden.

(…)

9      Wann sind die Leistungen fällig?

9.1   Wir sind verpflichtet, innerhalb eines Monats – beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten – zu erklären, ob und in welcher Höhe wir einen Anspruch anerkennen. Die Fristen beginnen mit dem Eingang folgender Unterlagen:

(…)

9.4  Sie und wir sind berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach dem Unfall, erneut ärztlich bemessen zu lassen.

(…)“

Darüber hinaus waren die „Besondere[n] Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel (225 %)“ in den Vertrag eingebunden. Diese sahen vor, dass die konkrete Invaliditätsleistung sich prozentual in Abhängigkeit von der Unfallinvaliditätssumme von 105.000,- Euro bemisst. Der für die Berechnung der Invaliditätsleistung maßgebliche Prozentsatz richtete sich im Ausgangspunkt nach dem Invaliditätsgrad des Versicherungsnehmers und erfuhr bei Überschreitung bestimmter Invaliditätswerte eine progressive Erhöhung.

Am 28. April 2007 erlitt der Beklagte einen Unfall, der unstreitig dem Grunde nach einen Anspruch gegen die Klägerin auf eine Invaliditätsleistung begründete. Unklar war hingegen die Höhe der geschuldeten Invaliditätsleistung. Auf den Leistungsantrag des Beklagten ging die Klägerin zunächst von einem Invaliditätsgrad von 52,53 % (nach Progression: 82,59 %) aus und leistete an den Beklagten danach errechnete Vorschusszahlungen in Höhe von 86.719,50 Euro (allgemein zu Vorschusszahlungen des Versicherers Götz, in: Looschelders/Pohlmann, VVG, 2. Aufl., 2011, § 188 Rn. 9). Später setzte die Klägerin den Invaliditätsgrad mit Schreiben vom 22. Juli 2010 auf 43,5 % (nach Progression: 62,0 %) fest und verlangte von dem Beklagten die Rückzahlung des demnach überzahlten Vorschusses in Höhe von 21.619,50 Euro. Ein im Rahmen des darauffolgenden gerichtlichen Verfahrens bestellter Sachverständiger bestimmte den Invaliditätsgrad zum 28. April 2010 wiederum abweichend, so dass die Klägerin mit ihrem Rückzahlungsanspruch in der ersten Instanz nur teilweise durchdrang.

Der BGH nahm die Revision des Beklagten zum Anlass, eingehend zu der umstrittenen Frage Stellung zu nehmen, welcher Zeitpunkt für die Bestimmung des Invaliditätsgrades maßgeblich ist. Insoweit kommen vor allem der Ablauf der in Ziff. 2.1.1.1 (AUB 2003) bestimmten 18-Monats-Frist (vgl. Marlow/Tschersich, r+s 2011, 453, 456; OLG Saarbrücken VersR 2014, 1246, 1248) oder der in Ziff. 9.4 (AUB 2003) bestimmten 3-Jahres-Frist (so die erstinstanzliche Entscheidung sowie OLG Oldenburg VersR 2015, 883 [2. Instanz]) sowie der Tag der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung (OLG Düsseldorf VersR 2013, 1573) in Betracht.

Nach Auffassung des BGH ist bei der Bestimmung des maßgeblichen Zeitpunktes strikt zwischen der Erstbemessung und einer Neubemessung der Invalidität zu unterscheiden. Während für die Neubemessung die 3-Jahres-Frist (Neubemessungsfrist) gelte, sei für die Erstbemessung grundsätzlich der Zeitpunkt des Ablaufs der 18-Monats-Frist (Invaliditätseintrittsfrist) entscheidend. Etwas anderes gelte nur, wenn der Versicherungsnehmer noch vor Ablauf der Neubemessungsfrist Invaliditätsansprüche klageweise geltend mache. Da die Parteien dann von einer umfassenden Klärung der Angelegenheit in dem Prozess ausgehen, sei in diesem Fall die Neubemessungsfrist ausnahmsweise auch für die Erstbemessung entscheidend. Der Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung habe hingegen für die Erstbemessung allenfalls mittelbare Relevanz. So können die erst im Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung bekannten Umstände nur insoweit Berücksichtigung finden, als sie die Grundlagen der zum Zeitpunkt des Ablaufs der Invaliditätseintrittsfrist anzustellenden Prognose betreffen.

In dem entschiedenen Fall hat der BGH die mit Schreiben vom 22. Juli 2010 erfolgte Festsetzung des Invaliditätsgrades als eine abschließende Erstbemessung qualifiziert. Dementsprechend müsse die Überprüfung dieser Erstbemessung mittels „eine[r] retrospektive[n] Beurteilung der Invalidität des Beklagten zum Stichtag 28. Oktober 2008“ erfolgen. Zu diesem, den Ablauf der Invaliditätseintrittsfrist markierenden, Stichtag nicht vorhersehbare oder nachträgliche gesundheitliche Entwicklungen seien hingegen bei der gerichtlichen Überprüfung der Erstbemessung nicht von Belang (vgl. auch Kloth/Tschersich, r+s 2015, 321, 325; Rixecker, ZfS 2015, 458, 459 f.).

Die grundsätzliche Maßgeblichkeit des Ablaufs der Invaliditätseintrittsfrist für die Erstbemessung begründet der BGH mit der in den AUB 2003 angelegten Differenzierung zwischen der Erst- und Neubemessung, die auch im Hinblick auf den Bemessungszeitpunkt durchschlagen müsse (vgl. auch OLG Saarbrücken VersR 2014, 1246, 1248; Marlow/Tschersich, r+s 2011, 453, 455 f.). Durch das Abstellen auf den Ablauf der Invaliditätseintrittsfrist werden zudem „zeitliche Zufälligkeiten“ vermieden, wie sie etwa beim Abstellen auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung (OLG Düsseldorf VersR 2013, 1573), der vom Versicherer veranlassten ärztlichen Invalidititätsfeststellung (vgl. OLG Hamm VersR 2015, 881) oder der Erstbemessung durch den Versicherer (OLG München VersR 2015, 482) auftreten. Das Abstellen auf den Ablauf der Invaliditätseintrittsfrist werde im Übrigen auch dem Zweck der AUB 2003, „die abschließende Bemessung der Invalidität nicht auf unabsehbare Zeit hinauszuschieben“, am besten gerecht.

Insgesamt ist die Entscheidung des BGH angesichts der stark differierenden Rechtsprechung der Oberlandesgerichte und der bislang nicht ganz eindeutigen BGH-Rechtsprechung jedenfalls aus Gründen der Rechtssicherheit zu begrüßen. Wenngleich die AUB 2014 den für die Erstbemessung maßgeblichen Zeitpunkt in Ziff. 2.1.2.2 deutlicher als die AUB 2003 definieren und daher möglicherweise ebenfalls zur Rechtssicherheit beitragen werden (so die Einschätzung von Kloth/Tschersich, r+s 2015, 321, 325), hat das Urteil vom 18. November 2015 gerade für Altverträge eine große Bedeutung.

 

Dr. Boris Derkum