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Unfallversicherung – Zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität

9 Januar 2016

In seinem Urteil vom 18. November 2015 (Az. IV ZR 124/15) hat der BGH sich mit der Frage beschäftigt, welcher Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität bei der Unfallversicherung maßgeblich ist.

In dem entschiedenen Fall waren die Klägerin und die Beklagte durch einen nach den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 2003) abgeschlossenen privaten Unfallversicherungsvertrag verbunden. Dieser enthielt unter anderem folgende Regelungen:

„2.1.1    Voraussetzungen der Leistung:

2.1.1.1  Die versicherte Person ist durch den Unfall auf Dauer in ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt (Invalidität).

Die Invalidität ist

  • innerhalb von 18 Monaten nach dem Unfall eingetreten und
  • innerhalb von 21 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und von Ihnen bei uns geltend gemacht worden.

(…)

9      Wann sind die Leistungen fällig?

9.1   Wir sind verpflichtet, innerhalb eines Monats – beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten – zu erklären, ob und in welcher Höhe wir einen Anspruch anerkennen. Die Fristen beginnen mit dem Eingang folgender Unterlagen:

(…)

9.4  Sie und wir sind berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach dem Unfall, erneut ärztlich bemessen zu lassen.

(…)“

Darüber hinaus waren die „Besondere[n] Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel (225 %)“ in den Vertrag eingebunden. Diese sahen vor, dass die konkrete Invaliditätsleistung sich prozentual in Abhängigkeit von der Unfallinvaliditätssumme von 105.000,- Euro bemisst. Der für die Berechnung der Invaliditätsleistung maßgebliche Prozentsatz richtete sich im Ausgangspunkt nach dem Invaliditätsgrad des Versicherungsnehmers und erfuhr bei Überschreitung bestimmter Invaliditätswerte eine progressive Erhöhung.

Am 28. April 2007 erlitt der Beklagte einen Unfall, der unstreitig dem Grunde nach einen Anspruch gegen die Klägerin auf eine Invaliditätsleistung begründete. Unklar war hingegen die Höhe der geschuldeten Invaliditätsleistung. Auf den Leistungsantrag des Beklagten ging die Klägerin zunächst von einem Invaliditätsgrad von 52,53 % (nach Progression: 82,59 %) aus und leistete an den Beklagten danach errechnete Vorschusszahlungen in Höhe von 86.719,50 Euro (allgemein zu Vorschusszahlungen des Versicherers Götz, in: Looschelders/Pohlmann, VVG, 2. Aufl., 2011, § 188 Rn. 9). Später setzte die Klägerin den Invaliditätsgrad mit Schreiben vom 22. Juli 2010 auf 43,5 % (nach Progression: 62,0 %) fest und verlangte von dem Beklagten die Rückzahlung des demnach überzahlten Vorschusses in Höhe von 21.619,50 Euro. Ein im Rahmen des darauffolgenden gerichtlichen Verfahrens bestellter Sachverständiger bestimmte den Invaliditätsgrad zum 28. April 2010 wiederum abweichend, so dass die Klägerin mit ihrem Rückzahlungsanspruch in der ersten Instanz nur teilweise durchdrang.

Der BGH nahm die Revision des Beklagten zum Anlass, eingehend zu der umstrittenen Frage Stellung zu nehmen, welcher Zeitpunkt für die Bestimmung des Invaliditätsgrades maßgeblich ist. Insoweit kommen vor allem der Ablauf der in Ziff. 2.1.1.1 (AUB 2003) bestimmten 18-Monats-Frist (vgl. Marlow/Tschersich, r+s 2011, 453, 456; OLG Saarbrücken VersR 2014, 1246, 1248) oder der in Ziff. 9.4 (AUB 2003) bestimmten 3-Jahres-Frist (so die erstinstanzliche Entscheidung sowie OLG Oldenburg VersR 2015, 883 [2. Instanz]) sowie der Tag der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung (OLG Düsseldorf VersR 2013, 1573) in Betracht.

Nach Auffassung des BGH ist bei der Bestimmung des maßgeblichen Zeitpunktes strikt zwischen der Erstbemessung und einer Neubemessung der Invalidität zu unterscheiden. Während für die Neubemessung die 3-Jahres-Frist (Neubemessungsfrist) gelte, sei für die Erstbemessung grundsätzlich der Zeitpunkt des Ablaufs der 18-Monats-Frist (Invaliditätseintrittsfrist) entscheidend. Etwas anderes gelte nur, wenn der Versicherungsnehmer noch vor Ablauf der Neubemessungsfrist Invaliditätsansprüche klageweise geltend mache. Da die Parteien dann von einer umfassenden Klärung der Angelegenheit in dem Prozess ausgehen, sei in diesem Fall die Neubemessungsfrist ausnahmsweise auch für die Erstbemessung entscheidend. Der Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung habe hingegen für die Erstbemessung allenfalls mittelbare Relevanz. So können die erst im Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung bekannten Umstände nur insoweit Berücksichtigung finden, als sie die Grundlagen der zum Zeitpunkt des Ablaufs der Invaliditätseintrittsfrist anzustellenden Prognose betreffen.

In dem entschiedenen Fall hat der BGH die mit Schreiben vom 22. Juli 2010 erfolgte Festsetzung des Invaliditätsgrades als eine abschließende Erstbemessung qualifiziert. Dementsprechend müsse die Überprüfung dieser Erstbemessung mittels „eine[r] retrospektive[n] Beurteilung der Invalidität des Beklagten zum Stichtag 28. Oktober 2008“ erfolgen. Zu diesem, den Ablauf der Invaliditätseintrittsfrist markierenden, Stichtag nicht vorhersehbare oder nachträgliche gesundheitliche Entwicklungen seien hingegen bei der gerichtlichen Überprüfung der Erstbemessung nicht von Belang (vgl. auch Kloth/Tschersich, r+s 2015, 321, 325; Rixecker, ZfS 2015, 458, 459 f.).

Die grundsätzliche Maßgeblichkeit des Ablaufs der Invaliditätseintrittsfrist für die Erstbemessung begründet der BGH mit der in den AUB 2003 angelegten Differenzierung zwischen der Erst- und Neubemessung, die auch im Hinblick auf den Bemessungszeitpunkt durchschlagen müsse (vgl. auch OLG Saarbrücken VersR 2014, 1246, 1248; Marlow/Tschersich, r+s 2011, 453, 455 f.). Durch das Abstellen auf den Ablauf der Invaliditätseintrittsfrist werden zudem „zeitliche Zufälligkeiten“ vermieden, wie sie etwa beim Abstellen auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung (OLG Düsseldorf VersR 2013, 1573), der vom Versicherer veranlassten ärztlichen Invalidititätsfeststellung (vgl. OLG Hamm VersR 2015, 881) oder der Erstbemessung durch den Versicherer (OLG München VersR 2015, 482) auftreten. Das Abstellen auf den Ablauf der Invaliditätseintrittsfrist werde im Übrigen auch dem Zweck der AUB 2003, „die abschließende Bemessung der Invalidität nicht auf unabsehbare Zeit hinauszuschieben“, am besten gerecht.

Insgesamt ist die Entscheidung des BGH angesichts der stark differierenden Rechtsprechung der Oberlandesgerichte und der bislang nicht ganz eindeutigen BGH-Rechtsprechung jedenfalls aus Gründen der Rechtssicherheit zu begrüßen. Wenngleich die AUB 2014 den für die Erstbemessung maßgeblichen Zeitpunkt in Ziff. 2.1.2.2 deutlicher als die AUB 2003 definieren und daher möglicherweise ebenfalls zur Rechtssicherheit beitragen werden (so die Einschätzung von Kloth/Tschersich, r+s 2015, 321, 325), hat das Urteil vom 18. November 2015 gerade für Altverträge eine große Bedeutung.

 

Dr. Boris Derkum