Medizinische Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung

1 Juni 2017 von ivr Keine Kommentare »

Das OLG Hamm hat mit Urteil vom 11.11.2016 (20 U 119/16) entscheiden, dass der Anspruch gegen den Krankheitskostenversicherer wegen künstlicher Befruchtung nicht daran scheitert, dass der Versicherte nicht verheiratet ist, sondern eine nichteheliche Lebensgemeinschaft führt. Die medizinische Notwendigkeit sei in der Krankheitskostenversicherung objektiv und ex ante zu beurteilen. Daher seien aber auch seinerzeit gegebene Umstände zugunsten des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen, auch wenn sie etwa von dem behandelnden Arzt übersehen wurden.

Die 1976 geborene Klägerin lebte seit dem Jahr 2000 zunächst unverheiratet in einer Partnerschaft mit einem Mann, der an einer Fertilitätsstörung leidet. Im Hinblick darauf haben sich die Klägerin und ihr Partner zur Erfüllung des bestehenden Kinderwunsches zu einer künstlichen Befruchtung nach der ICSI-Methode entschieden. Hierfür stellte die Klägerin zunächst mündlich einen Kostenübernahmeantrag bei der Beklagten, bei der die Klägerin privat krankenversichert ist. Diese lehnte die Kostenübernahme ab, da die Klägerin nicht mit ihrem Partner verheiratet war. Dennoch unterzog sich die Klägerin ab September 2010 insgesamt neun Behandlungszyklen einer kombinierten IVF-/ICSI-Behandlung. Dabei stellten die Ärzte eine stark reduzierte ovarielle Reserve sowie eine fehlende bzw. stark eingeschränkte Durchgängigkeit ihrer Eileiter fest. Die Behandlungen führten somit nicht zu einer Schwangerschaft.

Nach dem vierten von insgesamt neun erfolglosen Behandlungszyklen forderte die Klägerin die Beklagte zur Erstattung der angefallenen Kosten auf. Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung mit der Begründung ab, dass die vermutete Ovarialinsuffizienz hinter der Erkrankung ihres Partners zurückstehe.

Die Berufung der Klägerin war teilweise erfolgreich. Soweit das OLG Hamm die Behandlungen als medizinisch notwendig ansah, gab es den Ansprüchen der Klägerin auf Ersatz ihrer Aufwendungen für die Heilbehandlungskosten statt. Sowohl die IVF-Behandlung als auch die ICSI-Behandlung hätten der Behandlung der Klägerin gedient. Dass die Klägerin und ihr Partner nicht verheiratet waren, sei anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung, wo nach § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen die Leistungspflicht bei nicht verheirateten Paaren entfallen kann, für die private Krankheitskostenversicherung gemäß §§ 192 ff. VVG nicht relevant.

 

Bereits der erste Behandlungszyklus war als Heilbehandlung aufgrund der eingeschränkten ovariellen Reserve und des vollständigen bzw. teilweisen Tubenverschlusses, die eine Krankheit darstellen, medizinisch notwendig. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung werde – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Insoweit hänge die Beurteilung nicht von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Stehe danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folge daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Medizinisch notwendig könne eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg zwar nicht sicher vorhersehbar sei, wenn es aber im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheint, die Behandlung als notwendig anzusehen (Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. 2015 § 192 Rn. 49 ff.)

Nach den Feststellungen des Sachverständigen stellte die IVF/ICSI-Behandlung eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität der Klägerin dar. Hierauf sei auch abzustellen, obwohl hierüber zu Beginn des ersten Behandlungszyklus noch keine Erkenntnisse bei den behandelnden Ärzten vorgelegen hätten. Aus Sicht der versicherten Person müsse es darauf ankommen, ob eine medizinische Notwendigkeit nach den objektiv möglichen – gegebenenfalls tatsächlich nicht erhobenen – Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Maßnahme tatsächlich gegeben war (Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Auflage 2016 § 192 Rn. 13).

Andernfalls gehe eine fehlerhafte und/oder unvollständige Befunderhebung des Arztes zulasten des versicherten Patienten, obgleich tatsächlich eine medizinische Notwendigkeit vorlag und bei ordnungsgemäßer und/oder vollständiger Befunderhebung eine Eintrittspflicht gegeben wäre. Soweit im Einzelfall eine reine ex-ante-Betrachtung vorgenommen werde, diene dies dazu, dass vertretbare Fehleinschätzungen des behandelnden Arztes im Hinblick auf die medizinische Notwendigkeit und die Erfolgsaussichten sich nicht zulasten des Patienten/Versicherten auswirken dürften. Das bedeute aber nicht, dass stets eine ex-ante-Betrachtung vorzunehmen sei.

 

Sarah Appelrath

Nachweis eines versicherten Einbruchs mit Vandalismus an einer Autowaschanlange

14 Februar 2017 von ivr Keine Kommentare »

Den aus einem mutmaßlichen Einbruch mit Vandalismus an einer Autowaschanlage entstandenen Sachschaden muss die beklagte Versicherung in einem vom Oberlandesgericht Hamm (Urteil vom 2.12.2016 – 20 U 16/15) entschiedenen Fall nicht ersetzen. Der Beweis eines bedingungsgemäßen Einbruchs sei geführt, wenn Spuren vorliegen, die auf einen technisch möglichen Einbruch hindeuten. Die Beklagte habe aber Tatsachen bewiesen, nach denen der Versicherungsfall mit erheblicher Wahrscheinlichkeit vorgetäuscht sei.

Der Kläger ist Insolvenzverwalter über das Vermögen eines ehemaligen Betreibers einer Autowaschanlage (im Folgenden Schuldner). Er nimmt die Beklagte wegen eines Vandalismusschadens nach einem vermeintlichen Einbruch in Anspruch, der in dem Zeitraum vom 27. und 29. September 2008 in der vom Schuldner betriebenen Autowaschstraße eingetreten sein soll. Der Schuldner unterhielt bei der Beklagten im Rahmen einer sog. Universalpolice eine Einbruchdiebstahlversicherung zum Neuwert, mit der sowohl Sach- als auch Betriebsunterberechungsschäden abgesichert waren. Am 29. September 2008 meldete der Schuldner der Beklagten nach Erstattung einer Strafanzeige, dass er seine Waschstraße morgens aufgebrochen und verwüstet vorgefunden habe. Nach der Überprüfung des Schadens kam die Beklagte auch unter Berücksichtigung der schlechten finanziellen Situation des Schuldners zu dem Ergebnis, dass der Versicherungsfall vorgetäuscht worden sei, und lehnte eine Deckung ab. Der Kläger weist den Vorwurf der Täuschung zurück und beantragte die gerichtliche Feststellung, dass die Beklagte Versicherungsschutz zu gewähren habe. Der Kläger beziffert seinen Schaden auf über 200.00,00 €.

Das Landgericht wies die Klage mit der Begründung ab, dass der Kläger den Beweis für das äußere Bild eines versicherten Einbruchs nicht erbracht hat. Das OLG wies die eingelegte Berufung zurück, da weder ein Anspruch aus der Sachschadens- noch aus der Betriebsunterbrechungsversicherung besteht.

Der Beweis eines bedingungsgemäßen Einbruchs ist geführt, wenn Spuren vorliegen, die auf einen technisch möglichen Einbruch hindeuten. Dieser Nachweis ist dem Kläger nicht gelungen. Für den Beweis eines Einbruchs stehen dem Versicherungsnehmer in der Sachversicherung grundsätzlich Beweiserleichterungen zur Seite. Dies liegt daran, dass sich bei Einbruchsfällen die Entwendung der versicherten Sache, der Einbruch und auch der Vandalismus für den Versicherungsnehmer regelmäßig unbemerkt abspielt und mit den Beweiserleichterungen eine Entwertung des Versicherungsschutzes vermieden werden soll. Der Versicherungsnehmer hat zum Nachweis des Versicherungsfalls diejenigen Tatsachen zu beweisen, die nach der Lebenserfahrung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit das äußere Bild eines Einbruchs der versicherten Sache ergeben (Gesing/Looschelders in Looschelders/Pohlmann, 3. Auflage 2016, Anhang M Rn. 54 ff.; BGH NJW-RR 2015, 1247). Zum äußeren Bild eines Einbruchdiebstahls gehört das Vorhandensein von Einbruchspuren. Die vorgefundenen Spuren müssen stimmig in dem Sinne sein, dass sie zweifelsfrei auf einen Einbruch schließen lassen.

Die Beweiserleichterung kam dem Kläger in dem entschiedenen Fall nicht mehr zugute, denn der beklagten Versicherung war es gelungen den Gegenbeweis zu führen. Die Beklagte trug Tatsachen vor, die zur vollen Überzeugung des Gerichts mit erheblicher Wahrscheinlichkeit die Vortäuschung des Versicherungsfalles nahe legten. In der Gesamtschau sprachen für das Vortäuschen des Versicherungsfalls aus Sicht des Senates zahlreiche Indizien. Neben dem inkompatiblen Schadensbild deuteten auch Art und Ausmaß der Vandalismusschäden auf einen vorgetäuschten Versicherungsfall hin. Hinzu kam, dass sich der Schuldner zum Zeitpunkt des Schadenfalles in einer wirtschaftlich und finanziell schwierigen Lage befand und somit ein Interesse am Erhalt der Versicherungsleistung hatte. Schließlich hatte der Kläger eingeräumt, dass der Mietvertrag für den Betrieb zum Zeitpunkt des Schadenfalls durch eine ordentliche Kündigung hätte beendet werden können und der Vermieter eine anderweitige Nutzung des Geländes anstrebte, was für den Schuldner ein weiteres Motiv für eine Vortäuschung darstellte.

Sarah Appelrath

Kausalzusammenhang bei Gelegenheitsursache in der privaten Unfallversicherung

26 Januar 2017 von ivr Keine Kommentare »

In seinem Urteil vom 19. Oktober 2016 – BGH IV ZR 521/14 hatte der BGH sich mit der Frage zu befassen, ob die Kausalität zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung ausgeschlossen ist, wenn bei dem Versicherungsnehmer bereits vorbestehende und lang andauernde degenerative Veränderungen vorlagen und das Unfallereignis sich daher nur als sog. Gelegenheitsursache für die Gesundheitsbeeinträchtigung darstellt.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten Invaliditätsleistungen aus einer bei ihr auf Grundlage der Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 2000) unterhaltenen Unfallversicherung.

Die Klägerin, Übungsleiterin, gab beim Kinderturnen am 2.11.2009 einem Kind Hilfestellungen und kam dabei in einer Drehbewegung zu Fall und fing sich mit den Händen auf der Turnmatte ab. In der Folge verspürte die Klägerin starke Schmerzen im Rücken, welche sich so verschlimmerten, dass die Klägerin nicht mehr in der Lage war, auf dem linken Bein zu stehen. Nachdem sich die Schmerzen bis zu einer Ohnmacht ausgeweitet hatten, begab sie sich vom 5. bis 9.11.2009 in stationäre Behandlung. Dabei wurden im MRT bei L4/L5 eine Bandscheibenprotrusion und eine Spinalstenose festgestellt.

Die Klägerin machte Ansprüche aus der Unfallversicherung bei der Beklagten geltend. Ein daraufhin von der Beklagten beauftragte Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass die Spinalkanalstenose bereits vor dem Ereignis bestanden haben müsse und der Bandscheibenvorfall keine Unfallfolge sei, weshalb die Beklagte die Leistungen ablehnte.

Der vom Landgericht bestellte Sachverständige stellte fest, dass die Funktionsbeeinträchtigungen der Klägerin nicht auf eine Bandscheibenprotrusion, sondern auf eine Facettengelenksarthrose zurückzuführen seien, die durch den Unfall nur aktiviert worden sei. Durch den Unfall sei es aber zu keiner richtungsweisenden Verschlimmerung gekommen. Die Klägerin behauptete, auch die Arthrose sei unfallbedingt.

Für die erlittene Minderung ihrer Erwerbsfähigkeit forderte die Klägerin von der Beklagten eine Invaliditätsentschädigung von 34.000 €.

Die Klage blieb in erster und zweiter Instanz erfolglos. Das Revisionsgericht hob das Berufungsurteil auf und wies es an das Berufungsgericht zurück.

Der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung bestehe nach der Äquivalenztheorie, wenn der Unfall im Sinne einer conditio-sine-qua-non nicht hinweggedacht werden könne, ohne dass der Gesundheitsschaden entfiele. Dabei ist Mitursächlichkeit ausreichend (vgl. dazu Götz in Looschelders/Pohlmann, 3. Auflage 2016, § 178 Rn. 28). Das folge schon daraus, dass in Nr. 3 AUB 2000 bei der Mitwirkung unfallfremder Faktoren kein Ausschluss, sondern nur eine Anspruchsminderung entsprechend dem Mitwirkungsanteil vorgesehen sei.

Daneben müsse nach der Adäquanztheorie das Unfallereignis im Allgemeinen und nicht nur unter besonders eigenartigen, gänzlich unwahrscheinlichen und nach dem regelmäßigen Verlauf der Dinge außer Betracht zu lassenden Umständen zur Herbeiführung eines Erfolges der eingetretenen Art geeignet sein.

Allerdings nimmt ein Teil der Rechtsprechung und des Schrifttums an, dass ein adäquater Kausalzusammenhang entfalle, wenn die eingetretene Funktionsbeeinträchtigung auch auf degenerativen oder anlagebedingten Vorschäden beruhe, die bis zum Unfall noch keine Beschwerden ausgelöst haben, so dass jede andere Ursache die Gesundheitsschädigung ebenso gut hätte herbeiführen können und der Unfall, der in diesen Fällen häufig auch als „Gelegenheitsursache“ bezeichnet wird, nur einen unmaßgeblichen Anlass für die Beschwerden gesetzt habe (Götz in Looschelders/Pohlmann, 3. Auflage 2016, § 178 Rn. 43 f. m.w.N.).

Diese Auffassung teilte der BGH allerdings nicht.

Der Begriff der Gelegenheitsursache stamme aus dem Sozialversicherungsrecht, das nicht jede Mitwirkung genügen lasse, sondern für die Kausalität eine wesentliche oder richtungsgebende Mitwirkung verlange. Hingegen sei nach Auffassung des Senats die im privaten Unfallversicherungsrecht ausreichende Adäquanz schon bei einer nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegenden Mitwirkung gegeben. Daher schließe das Vorhandensein von Vorschäden für sich genommen die Kausalität nicht aus. Das Adäquanzerfordernis bezwecke nicht, die Folgen von Gesundheitsschädigungen, die nahezu ausschließlich durch die gesundheitliche Verfassung der Versicherungsnehmer geprägt seien, von vornherein vom Versicherungsschutz auszuschließen. Dies werde auch ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer entgegen der Auffassung der Beklagten auch dem Bedingungswerk nicht entnehmen können. Er werde vielmehr gerade aus der Regelung über die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen an der durch den Unfall verursachten Gesundheitsschädigung schließen, dass er im Grundsatz auch dann Versicherungsschutz genieße, wenn Unfallfolgen durch eine bereits vor dem Unfall vorhandene besondere gesundheitliche Disposition verschlimmert worden seien. Zudem würde ein Ausschluss der Kausalität über die Figur der „Gelegenheitsursache“ die Beweislast des Versicherers für die Mitwirkung von Vorerkrankungen unzulässig auf den Versicherungsnehmer verlagern.

Die Kausalität des Unfallgeschehens für die Gesundheitsbeeinträchtigung der Klägerin wäre deshalb zu bejahen, wenn die bei dem Vorfall auf die Klägerin einwirkenden Kräfte die Aktivierung der zuvor klinisch stummen Facettengelenksarthrose bewirkt und damit die Dauerbeschwerden ausgelöst haben. Eine Mitwirkung des Unfallgeschehens stünde dann außer Frage. Das Berufungsgericht wird nun Feststellungen dazu treffen müssen, mit welchem Mitwirkungsanteil das Unfallgeschehen einerseits und die degenerative Vorschädigung andererseits zu dem Dauerschaden beigetragen haben, so dass eine Minderung der Leistung nach Nr. 3 AUB 2000 stattzufinden hätte.

Insgesamt ist die Entscheidung des BGH angesichts der divergierenden Rechtsprechung und Literatur aus Gründen der Rechtssicherheit zu begrüßen. Danach genügt es für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Gesundheitsbeeinträchtigung und Unfallereignis, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat, sofern diese Mitwirkung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit gelegen hat. Eine wesentliche oder richtungsgebende Mitwirkung ist anders als im Sozialversicherungsrecht nicht zu verlangen. Daher schließt das Vorhandensein von Vorschäden für sich genommen die Kausalität nicht aus.

Sarah Appelrath

Partielle Nichtanwendung von § 5a Abs. 2 Satz 4 VVG a.F. im Bereich der Lebensversicherungen verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden

18 August 2016 von ivr Keine Kommentare »

Die vom Bundesgerichtshof im Wege der richtlinienkonformen Auslegung vorgenommene Einschränkung des Anwendungsbereichs der Norm und die damit einhergehende Einräumung eines „ewigen“ Widerspruchsrechts im Bereich der Lebensversicherungen, wenn der Versicherungsnehmer nicht ordnungsgemäß über sein Widerspruchsrecht belehrt worden war oder die Verbraucherinformation oder die Versicherungsbedingungen nicht erhalten hat, ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.

Die 2. Kammer des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts beschäftigte sich in ihrem Beschluss vom 23. Mai 2016 (1 BvR 2230/15; 1 BvR 2231/15) mit 2 Verfassungsbeschwerden gegen Urteile des Bundesgerichtshofs zum Widerspruch gegen die nach dem Policenmodell abgeschlossenen fondsgebundenen Versicherungsverträge.

Die – von Versicherungsunternehmen geführten – Verfassungsbeschwerden betreffen zivilrechtliche Auseinandersetzungen über die Rückzahlung von Versicherungsprämien an den Versicherungsnehmer nach Widerspruch gemäß § 5 a Abs. 1 Satz 1 VVG a. F. beim Policenmodell und über die Abzugsfähigkeit von Abschluss- und Verwaltungskosten des Versicherers im Rahmen des Bereicherungsausgleichs. Konkret richten sie sich gegen zwei Urteile des BGH vom BGH 29. 7. 2015 (r+s 2015, 435 und r+s 2015, 438). Die von den Klägern gegen die Beschwerdeführerin erhobenen Klagen, die auf Rückzahlung aller geleisteter Versichersicherungsprämien gerichtet waren, hatten vor dem Bundesgerichtshof teilweise Erfolg. Zur Begründung des Anspruchs führte der Bundesgerichtshof aus, dass die Widerspruchsfrist in Ermangelung einer ordnungsgemäßen Widerspruchsbelehrung nicht in Lauf gesetzt worden sei. Dies ergebe eine richtlinienkonforme, an der Zweiten und Dritten Richtlinie Lebensversicherung orientierte Auslegung des § 5a Abs. 2 Satz 4 VVG a.F. auf der Grundlage der Vorabentscheidung des Gerichtshofs der Europäischen Union vom 19. Dezember 2013 (C-209/12).

Die Beschwerdeführerin rügt mit ihren Verfassungsbeschwerden die Verletzung der Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung und Gesetzesbindung aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit Art. 20 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 GG.

Die Verfassungsbeschwerden wurden von der Kammer nicht zur Entscheidung angenommen.

Die Entscheidungen des Bundesgerichtshofes wahrten die verfassungsrechtlichen Grenzen der richterlichen Rechtsfindung und Gesetzesbindung und verletzten die Beschwerdeführerin nicht in ihrem Recht aus Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 20 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 GG. Der Bundesgerichtshof habe durch seine Urteile die gesetzgeberische Grundentscheidung respektiert, den erkennbaren, ursprünglichen Willen des Gesetzgebers nicht beiseitegeschoben und den vom Gesetzgeber festgelegten Sinn und Zweck der Regelung des § 5a Abs. 2 Satz 4 VVG a.F. unter Beachtung der Rechtsprechung der Europäischen Gerichtshofes zur Auslegung der Richtlinien zur Lebensversicherung möglichst weitgehend zur Geltung gebracht.

Jedenfalls sei es vertretbar und somit verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass der Bundesgerichtshof davon ausgegangen ist, dass § 5a Abs. 2 Satz 4 VVG a.F. mit dem Ziel des Gesetzgebers in Konflikt stehe, die Dritte Richtlinie Lebensversicherung ordnungsgemäß umzusetzen. Indem der Bundesgerichtshof die Wirkung der Norm – die Ausschlussfrist von einem Jahr für den Widerspruch – auf „Versicherungen anderer Art“ beschränkt, entspreche er insoweit dem Willen des nationalen Gesetzgebers, trage zugleich aber den gewandelten Bedingungen Rechnung, die sich aus den Anforderungen des Unionsrechts in der späteren Auslegung des Europäischen Gerichtshofes ergäben.

Dabei habe der Bundesgerichtshof von den anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung auch in vertretbarer Weise Gebrauch gemacht und die Grenzen herkömmlicher Gesetzesinterpretation und richterlicher Rechtsfortbildung nicht überschritten.

Das Bundesverfassungsgericht hat die Zulässigkeit der richtlinienkonformen Rechtsfortbildung durch den Bundesgerichtshof abschließend geklärt und damit dessen Rechtsprechung bestätigt. Die Entscheidung des BVerfG enthält die maßgeblichen Grundsätze für die verfassungsrechtlichen Grenzen der richtlinienkonformen Auslegung nationalen Rechts.

Sarah Appelrath

Krankheitskostenversicherung – Zur Leistungspflicht des Versicherers bei Komplikationen infolge einer Schönheitsoperation

1 Juni 2016 von ivr 1 Kommentar »

In seinem Urteil vom 15.02.2016 (Az. IV ZR 353/14; VersR 2016, 720) befasste der BGH sich mit der Frage, inwiefern eine Krankheitskostenversicherung die Erstattung derjenigen Heilbehandlungskosten umfasst, die nach einer zunächst erfolgreichen Schönheitsoperation infolge von späteren Komplikationen entstehen.

Konkret ging es um eine im Jahre 2004 aus kosmetischen Gründen und ohne medizinische Indikation durchgeführte Brustvergrößerung mittels Einsetzung von Implantaten. Im Vorfeld des Eingriffs wurde die Patientin über die damit verbundenen Risiken aufgeklärt, wozu unter anderem eine mögliche Kapselfibrose und eine unerwünschte Formveränderung gehören. Da die beiden zuletzt genannten Risiken sich bei der Patientin Ende 2011 tatsächlich verwirklichten, wurde im Rahmen eines weiteren operativen Eingriffs am 19.01.2012 ein Implantatwechsel durchgeführt. Für den Implantatwechsel stellte das ausführende Klinikum der Patientin 4.629,61 Euro in Rechnung.

Obwohl die Patientin in der von ihrem Ehemann seit Ende 2005/Anfang 2006 gehaltenen privaten Krankheitskostenversicherung mitversichert war, verweigerte die Versicherung eine Kostenerstattung unter Verweis auf die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94). Die MB/KK 94 lauten auszugsweise:

„§ 1

(…)

Teil I

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,

(…)

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

(…)

§ 5
Einschränkung der Leistungspflicht

Teil I

(1) Keine Leistungspflicht besteht

(…)

b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen (…)“

Die Versicherung sah den Leistungsausschluss-Tatbestand des § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 verwirklicht. Denn die Patientin habe durch die Einwilligung zu der Operation im Jahre 2004 die späteren Komplikationen bedingt vorsätzlich verursacht. Dementsprechend sei kein Kostenerstattungsanspruch in Bezug auf die Beseitigung dieser Komplikationen gegeben.

Der BGH folgte dieser Argumentation nicht und verwies den Rechtsstreit unter Aufhebung des Berufungsurteils an das Berufungsgericht zur weiteren Prüfung zurück. Die bisherigen Feststellungen zum Sachverhalt seien jedenfalls nicht geeignet, um eine Leistungsfreiheit der Versicherung nach § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 bzw. nach § 201 VVG zu rechtfertigen.

Zur Begründung stützte der BGH sich zum einen darauf, dass eine rein aus kosmetischen Gründen durchgeführte operative Brustvergrößerung mit Implantaten für sich genommen noch nicht zu einer bedingungsgemäßen Krankheit i.S.d. § 5 Teil I Abs. 1 lit. b) MB/KK 94 bzw. nach § 201 VVG führe. Denn eine lege artis von einem Arzt durchgeführte und normal und komplikationsfrei verlaufende Operation begründe keinen medizinisch regelwidrigen Körperzustand. Im Normalfall entstehe durch die Operation nämlich weder eine Störung körperlicher oder geistiger Funktionen noch ein weitergehender Behandlungsbedarf. Darauf, dass eine derartige Operation wegen der Einbringung der Implantate einen biologisch anormalen Körperzustand bewirke, komme es hingegen nicht an. Entscheidend sei vielmehr, dass der Patient bei objektiver Betrachtung sich nicht willentlich in die Situation eines Kranken begebe (allgemein dazu Looschelders/Pohlmann/Reinhard, VVG, 2. Aufl., 2011, § 192 Rn. 8 m.w.N.; zur gesetzlichen Krankenversicherung BSG NJW 1986, 1572, 1573).

Dementsprechend können allenfalls die Ende 2011 eingetretenen Komplikationen eine bedingungsgemäße Krankheit darstellen, so dass die Frage nach der vorsätzlichen Herbeiführung sich auch nur in Bezug auf diese Komplikationen stelle. Insoweit betont der BGH, dass Patienten bei der Erteilung der Einwilligung zu einem ärztlichen Eingriff sich im Regelfall nicht mit den möglichen Komplikationen abfinden, weshalb nach allgemeiner Lebenserfahrung gerade keine billigende Inkaufnahme und damit auch kein bedingt vorsätzliches Handeln vorliege. Da die Patienten regelmäßig auf einen erfolgreichen und komplikationsfreien Operationsverlauf vertrauen, sei – vorbehaltlich anderweitiger Anhaltspunkte – vielmehr allenfalls bewusste Fahrlässigkeit bezüglich der Komplikationen gegeben.

Insgesamt verdeutlicht die Entscheidung die erhebliche Tragweite, die der Definition des Krankheitsbegriffs zukommt. Da der Vorsatz nach § 201 VVG sich lediglich auf die Krankheit und jedenfalls im Grundsatz nicht auf die dadurch bedingten Folgen erstrecken muss (vgl. Looschelders/Pohlmann/Reinhard, VVG, 2. Aufl., 2011, § 201 Rn. 8 m.w.N.), wären bei Annahme einer bereits durch die erste Operation eingetretenen Krankheit gegebenenfalls auch die Kosten der zweiten Operation nicht zu erstatten. Wegen der Verneinung eines derart frühen Krankheitseintritts in dem entschiedenen Fall war die Leistungsfreiheit nach § 201 VVG hingegen notwendig an das Vorliegen eines auf die späteren Komplikationen bezogenen Vorsatzes geknüpft. Nach den überzeugenden Ausführungen des BGH war ein derartiger Vorsatz jedoch nicht gegeben, so dass im Ergebnis auch keine Leistungsfreiheit bestand.

 

Dr. Boris Derkum